PROJEKTER

Kompetencecenter for Amning er involveret i flere projekter i samarbejde med eksterne organisationer eller enkeltpersoner.
Finansieringen af projekterne foregår hovedsageligt ved eksterne midler, som alle er i overensstemmelse med WHO kodeks for markedsføring af modermælkserstatninger.

Kompetencecentret arbejder aktuelt med følgende projekter:

• En Tryg Start
• Klinisk retningslinje om etablering af amning
• Undersøgelse af effekten af IBCLC certificeringen
• Amning – en håndbog for sundhedspersonale
• Amning blandt unge og kortuddannede mødre

TRYG START

Kompetencecenter for Amning gennemførte fra 2012-16 et ph.d. projekt, som havde til formål at udvikle og effektevaluere et ammevejledningsprogram, der matchede rammerne for indlæggelse efter fødsel.
En tredjedel af alle mødre og børn udskrives i dag indenfor 12 timer efter fødslen.

Der blev udviklet et teori- og evidensbaseret program, som omfattede fire hovedbudskaber: 1) amning – en fælles forældreopgave 2) hud mod hud kontakt 3) hyppig amning og 4) god placering af mor og barn.
Programmet omfattede også en kommunikativ tilgang, der byggede på Banduras teori om self-efficacy og en dialogisk vidensformidling. Programmet blev testet i et cluster randomiseret design på 9 fødesteder i Danmark. I alt 3541 mor/barn par indgik i undersøgelsen.
Undersøgelsen viste, at flere børn af de forældre, som blev tilbudt den nye enkle vejledning blev ammet fuldt i 6 måneder og færre blev genindlagt på grund af ernæringsmæssige problemer. Det lykkedes ikke at påvise en effekt på self-efficacy relateret til amning.

Sundhedsstyrelsen anbefaler i dag, at vejlede efter principperne i En Tryg Start og der arbejdes for nuværende helt eller delvist med programmet på langt de fleste fødesteder i Danmark. Ligeledes er de fire hovedbudskaber udbredt til sundhedsplejerskernes vejledning i kommunerne.

Bestilling af Ph.d.-afhandlingen kan foretages via dette link.

Desuden blev der i forbindelse med projektet udarbejdet:

• En pjece til forældrene. Find pjecen “Amning, en tryg start” via dette link.
• En manual til sundhedspersonalet, som kan rekvireres ved at sende Ingrid Nilsson en mail via in@sundkom.dk.

Kontakt Ingrid Nilsson på mailadressen in@sundkom.dk, hvis du ønsker mere viden om programmet eller ønsker at implementere det på din arbejdsplads.

FILM: DE FIRE HOVEDBUDSKABER PRÆSENTERET TIL FORÆLDRE

Film: Fire hovedbudskaber til etablering af amning.

FILM: TILBAGELÆNET AMNING

Se filmen “AMNING – en tryg start” produceret af Region Syddanmark og Komiteen for Sundhedsoplysning.

IMPLEMENTERINGSRAPPORT

Kompetencecenter for Amning igangsatte i december 2018 en undersøgelse af facilitatorer og barrierer for en god implementeringsproces af de fire hovedbudskaber i Tryg Start programmet.

To ledere og to implementeringsansvarlige medarbejdere samt to almene medarbejdere, der repræsenterede både sygepleje- og jordemoderfaget, blev rekrutteret til undersøgelsen. Deltagerne kom fra to forskellige sygehuse,  det ene sygehus havde deltaget i det oprindelige cluster-randomiserede studie, der i 2012-2016 testede effekten af Tryg Start programmet, mens det andet sygehus først havde implementeret hovedbudskaberne efter afslutningen af studiet.

Undersøgelsen fandt blandt andet, at det var vigtigt for en god implementering, at personalet helt fra starten var medinddraget i beslutningen om at implementere Tryg Start programmet, ligesom det var vigtigt med fuld ledelsesopbakning i hele processen.

Rapporten kan læses i sin helhed via dette link.

AMNING – EN GOD START SAMMEN

Mange nybagte mødre ophører med amningen tidligere end de ønsker. Sundhedsstyrelsen anbefaler fuld amning til barnet er omkring seks måneder. Alligevel bliver kun ca. 60 pct. af alle børn på landsplan ammet fuldt i fire måneder, og kun 12 pct. ammes fuldt i 6 måneder. Det skal projektet ”AMNING – en god start sammen” være med til at lave om på.

Amning – en god start sammen er en videreudvikling af projektet ”Amning – en tryg start”, som blev gennemført som et ph.d.-studie af Kompetencecenter for Amning fra 2012-16. Det nye projekt skal foregå i sundhedsplejen og 20 kommunale sundhedsplejeordninger i Region Syddanmark og Nordjylland har takket ja til deltagelse i projektet.

De deltagende kommuner er:
Region Nordjylland: Frederikshavn, Jammerbugt, Mariagerfjord, Morsø og Thisted.
Region Syddanmark: Assens, Billund, Esbjerg, Fredericia, Faaborg-Midtfyn, Haderslev, Kolding, Middelfart, Odense, Svendborg, Sønderborg, Tønder, Varde, Vejen, Aabenraa.

AMNING – en god start sammen har til formål at udvikle og afprøve en ammevejledning, der skal medvirke til at øge ammevarigheden, styrke forældrenes handlekompetence, samt have særligt fokus på den sociale ulighed i relation til amning. Vejledningen kommer til at tage afsæt i forældrenes behov og skal samtidig sikre konsistens mellem den støtte, forældrene får på fødestederne og i den kommunale sundhedsplejeordning.

Projektet gennemføres i perioden fra eftersommeren 2020 til udgangen af marts 2025 i et samarbejde mellem Kompetencecenter for Amning, Københavns Universitet og sundhedsplejerskeordninger i Region Syddanmark og Nordjylland. Projektet er støttet af Nordea-fonden, Den Obelske Familiefond og Novo Nordisk Fonden.

”Vi ser, at der er en stor social ulighed i forhold til amning. Det vil Nordea-fonden sætte fokus på, så vi er med til at sikre, at alle børn får de bedste muligheder for at blomstre allerede i de spæde år. Derfor støtter vi projektet ’AMNING – en god start sammen’, fortæller direktør i Nordea-fonden, Henrik Lehmann Andersen.

Vi ser frem til at følge dette nyskabende pilotprojekt, og vi håber på gode resultater for familierne i Syd- og Nordjylland, og at der senere bliver mulighed for at udbrede erfaringerne til resten af landet, fortæller John Amund Tønnes, direktør i Det Obelske Familiefond, som også støtter projektet.

Det er håbet, at projektet på sigt kan bane vejen for en ændret ammevejledning i hele landet.

I løbet af de 4½ år projektet varer, skal det evalueres både kvantitativt i en randomiseret undersøgelse samt kvalitativt via interviews. Evalueringen varetages af to ph.d.-studerende, som vejledes af chefkonsulent, ph.d. fra Kompetencecenter for Amning og lektorer fra Københavns Universitet.

Du finder en forkortet udgave af projektbeskrivelsen her. I forbindelse med projektet er der også udarbejdet en rapport om amning blandt unge og kortuddannede mødre, den kan du læse her.

For yderligere information om projektet ”AMNING – en god start sammen” kontakt Ingrid Nilsson email: in@sundkom.dk eller telefon: 22 67 20 06.

Konference: AMNING – en god start sammen. Kan styrket ammevejledning i sundhedsplejen reducere social ulighed i sundhed?

Resultater fra et forskningsprojekt i sundhedsplejen i Danmark, med fokus på social ulighed i amning

Konferencen er afslutningen på et stort forskningsprojekt i sundhedsplejen i Region Syddanmark og Region Nordjylland med det formål at øge ammevarighed, forældrenes handlekompetence og mindske den sociale ulighed i amning.

Forskningsprojektet er en videreudvikling af det projekt, som Ingrid Nilsson gennemførte på 10 fødesteder i Danmark i 2012-16, hvor de 4 hovedbudskaber så dagens lys.

På denne konference præsenteres resultaterne fra det randomiserede effektstudie og den kvalitative evaluering, som blandt andet har haft fokus på betydningen af graviditetsbesøg og relationen mellem forældre og sundhedsplejerske. Desuden vil sundhedsplejersker fra indsatskommunerne bidrage med deres oplevelser og erfaringer med den nyudviklede ammevejledning.

Praktiske oplysninger

Dato: 31. oktober 2024 kl. 09.30-16.00

Tilmeldingsfrist dato: 1. oktober 2024

Pris: 750 kr inkl. moms

Antal deltagere max: 450

Læs mere om projektet AMNING – en god start sammen 

BREASTFEEDING – A GOOD START TOGETHER

BREASTFEEDING – a good start together aims to develop and test a breastfeeding programme that is supposed to contribute to increase the duration of breastfeeding, strengthen the parents’ breastfeeding self-efficacy. The project has a particular focus on the social inequality in relation to breastfeeding. The programme is based on the parents’ needs and is supposed to ensure consistency between the support the parents receive at the maternity hospital and in the municipalities.

Many new mothers stop breastfeeding earlier than they had planned. The Danish Health Authority recommends full breastfeeding until the child is about six months old. However, only approximately 60 percent of all children nationwide are fully breastfed for four months, and 12 percent are fully breastfed for 6 months. The project “BREASTFEEDING – a good start together” will help change that.

Breastfeeding – a good start together is a further development of the project “Breastfeeding – a secure start”, which was carried out as a PhD study by the Resource Center for Breastfeeding from 2012-16. The new project will take place in primary health care and 20 municipalities in the Region of Southern Denmark and the North Denmark Region have agreed to participate in the project.

The participating municipalities are:
North Denmark Region: Frederikshavn, Jammerbugt, Mariagerfjord, Morsø, and Thisted.
Region of Southern Denmark: Assens, Billund, Esbjerg, Fredericia, Faaborg-Midtfyn, Haderslev, Kolding, Middelfart, Odense, Svendborg, Sønderborg, Tønder, Varde, Vejen, Aabenraa.

The project will be carried out from summer 2020 to the end of March 2025 in collaboration between the Resource Center for Breastfeeding, the University of Copenhagen and primary health care in the Region of Southern Denmark and the North Denmark Region. The project is supported by Nordea-fonden, Det Obelske Familiefond and Novo Nordisk Foundation.

During the 4½ years that the project is running, it will be evaluated both quantitatively in a randomized controlled study and qualitatively via interviews and observations. The evaluation is carried out by two PhD students, who are supervised by a chief consultant, PhD from the Resource Center for Breastfeeding and associate professors from the University of Copenhagen.

For further information about the project “BREASTFEEDING – a good start together” contact Ingrid Nilsson email: in@sundkom.dk or phone: +45 22 67 20 06.

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR ETABLERING AF AMNING

Kompetencecenter for Amning har i samarbejde med sundhedsplejerske, ph.d. Hanne Kronborg, Århus Universitet udarbejdet en national klinisk retningslinje om etablering af amning efter fødsel via midler fra Sundhedsstyrelsens pulje til udarbejdelse af NKR 2017-2020. Den nationale kliniske retningslinje er blevet til i et tæt samarbejde med repræsentanter fra Fagligt selskab for gynækologiske og obstetriske sygeplejersker, Jordemoderforeningen, Fagligt selskab for sundhedsplejersker og Foreningen af internationalt certificerede ammekonsulenter i Danmark. En følgegruppe, som omfatter ovennævnte faglige organisationer og foreninger tillige med repræsentanter fra brugerorganisationerne Forældre & Fødsel og Ammenet, Dansk pædiatrisk selskab og Dansk Obstetrisk selskab har medvirket til at højne kvaliteten og skal bidrage til en god implementering af retningslinjen. Den kliniske retningslinje har arbejdet med følgende fokuserede spørgsmål:

• Skal mor og barn tilbydes uforstyrret hud mod hud kontakt i forlængelse af fødslen, indtil barnet har suttet på brystet første gang?
• Skal alle mødre anbefales at barnet ammes efter behov med fri adgang til brystet den første måned efter fødslen?
• Skal alle mødre vejledes i effektiv sutte- og ammeteknik på baggrund af moderens oplevelser af amningen og sundhedspersonalets observationer?
• Skal mødre der har ammeproblemer, hvor barnet har svært ved at få fat om brystet, tilbydes vejledning i effektiv sutte- og ammeteknik?
• Skal faderen/partneren involveres i ammevejledningen?

Den færdige Nationale Kliniske Retningslinje kan downloades her.
En quick guide er desuden tilgængelig her.

For yderligere information om arbejdet med den kliniske retningslinje kontakt Ingrid Nilsson på mailadressen in@sundkom.dk eller telefon 22 67 20 06.

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR STRAMT TUNGEBÅND

Komiteen for Sundhedsoplysning har varetaget projektlederrollen for udarbejdelsen af ​​en national klinisk retningslinje for stramt tungebånd. Retningslinjen er udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af repræsentanter for de faggrupper, der undersøger og behandler spædbørn med stramt tungebånd og vejleder deres forældre i amning. Det drejer sig om repræsentanter for Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation, Videnskabeligt Selskab for Othorhinolaryngologi, Hoved- og Halskirurgi, Dansk Pædiatrisk Selskab, Jordemoderforeningen, Fagligt Selskab for Gynækologiske og Obstetriske Sygeplejersker, Fagligt Selskab for Sundhedsplejersker, i Danmark, For Sundhedsplejersker. Dansk Kiropraktor Forening og Komiteen for Sundhedsoplysning. Arbejdsgruppen har desuden samarbejdet med forældregrupperne: Dansk støttegruppe for kort tungebånd, Forældre og Fødsel samt Ammenet. Formålet med retningslinjen er at sikre ensartet behandling og udbredelse af både de sundhedsprofessionelle og forældrene om, hvornår det er relevant at behandle et stramt tungebånd hos spædbørn, således at både over- og underbehandling undgås. Dene retningslinje har besvaret følgende kliniske spørgsmål:

• Bør man anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og tungens mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi?
• Bør man tilbyde manuel behandling af de biomekaniske forhold i kombination med ammevejledning fremfor ammevejledning alene til spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer?
• Bør man tilbyde frenotomi fremfor ammevejledning alene til spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer?
• Bør spædbørn have smertelindrende behandling i form af lokal anæstesi, sukkervand eller amning i forbindelse med frenotomi?
• Bør spædbørn, der har fået foretaget frenotomi tilbydes mobiliserende efterbehandling af tungen(aftercare)?

Retningslinjen har været i høring hos de ovenfor nævnte organisationer, faglige selskaber og organisationer, foruden hos Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Ansatte Tandlægers Organisation, Det ergoterapeutfaglige selskab, Foreningen af ​​Danske Osteopater, Foreningen af ​​Kranio-Sakral Terapeuter og Foreningen for ledere af sundhedsordninger for børn og unge i Danmark.

For yderligere information om arbejdet med den kliniske retningslinje kontakt Marianne Busck-Rasmussen på mailadressen mbr@sundkom.dk eller på telefon 2496 0880

Arbejdet med retningslinjen er støttet med midler fra Finanslov 2017.

ANBEFALING FOR BRUG AF TABBY

En central anbefaling i National kliniske retningslinjer for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn er at anvende Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (TABBY).

Anbefalingen er en god praksis anbefaling og lyder:

Det er god praksis at anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi.

Arbejdsgruppen anbefaler at anvende Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (TABBY).

Rationalet for anbefalingen

Arbejdsgruppen har i praksisanbefalingen lagt vægt på, at indførelsen af en systematisk vurderingsmetode vil højne kvaliteten af de sundhedsprofessionelles vurderinger af hvilke børn, der kan have gavn af frenotomi.
En fælles tværfaglig systematisk vurderingsmetode for de sundhedsprofessionelle, der vejleder i amning, og de som udfører frenotomi vil medvirke til ensretning af vurderingerne og smidiggøre kommunikationen mellem faggrupperne.
For spædbørnenes forældre vil en fælles vurderingsmetode medføre en mere konsistent og tilfredsstillende vejledning.

Arbejdsgruppen har tillige lagt vægt på, at vurderingsværktøjet TABBY er enkelt og nemt at anvende for sundhedsprofessionelle i en travl hverdag.

Du kan finde vejledningsmateriale i brug af TABBY samt korte vejledningsfilm i at vurdere tungens udseende og mobilitet i den nedenstående sektion .

VEJLEDNINGSMATERIALE I BRUG AF TABBY

Denne side henvender sig til sundhedsprofessionelle, som undersøger for og/eller behandler stramt tungebånd (ankyloglossi) hos børn op til 4 måneder.

Her præsenteres en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og mobilitet hos de børn, der er op til 4 måneder gamle, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi.

Du finder på siden en vejledning i brug af TABBY og Flowdiagram for undersøgelse og behandling af ankyloglossi.

TABBY skema, vejledning og flowdiagram

Vejledning i brug af TABBY og Flowdiagram for undersøgelse og behandling af ankyloglossi kan downloades i forskellige udgaver. Skemaerne kan printes og bruges til at vise forældrene, hvad du undersøger og vurderer i forhold til deres barns tunge. Henvises barnet til en videre vurdering for ankyloglossi kan forældrene få en kopi af skemaet, som de kan medbringe til lægen med din TABBY-score, beskrivelse af ammeproblemerne og eventuelle andre bemærkninger. Skemaet er således ment som et supplerende kommunikationsmiddel mellem ammevejleder og øre-næse-halslæge eller børnelæge.

Denne udgave indeholder TABBY skemaet samt en vejledning til brug af TABBY:

Download pdf med Tabby skemaet her

Flowdiagram for undersøgelse og behandling af ankyloglossi:

Hent flowdiagrammet her

Denne udgave indeholder TABBY skemaet med plads til dine noter, en vejledning i brug af TABBY samt flowdiagram:

Download Tabby skema med plads til noter og en vejledning her 

Du kan se 12 korte vejledningsfilm i, hvordan du vurderer tungens udseende og mobilitet hos et spædbarn i den nedenstående sektion.

VEJLEDNINGSFILM I VURDERING AF BARNETS TUNGE

Her finder du 12 korte vejledningsfilm i brug af TABBY, og hvordan du vurderer tungens udseende og mobilitet hos et barn op til 4 måneder. En stor tak til forældrene, som har givet deres tilladelse til at filme vurderingen af deres barns tunge.

Filmoptagelser
Bente Thorup Dalsgaard, sygeplejerske, IBCLC

Charlotte Giuliani, Kiropraktor, MSc Pædiatrisk Muskuloskeletal Sundhed
i tæt samarbejde med Kompetencecenter for Amning, Komiteen for Sundhedsoplysning.

Filmredigering
Komiteen for Sundhedsoplysning.

Indtalelse af stemmer
Bente Thorup Dalsgaard og Charlotte Giuliani.

Finansiering
Sundhedsministeriets rådighedspulje.

© Komiteen for Sundhedsoplysning, 2021

Film om vurdering af tungespidsen

Hvordan ser tungespidsen ud – Score 2

Hvordan ser tungespidsen ud – Score 1

Hvordan ser tungespidsen ud – Score 0

Film om vurdering af tungebåndets hæftning

Hvor er tungebåndet hæftet på gummen – Score 2 

Hvor er tungebåndet hæftet på gummen – Score 1

Hvor er tungebåndet hæftet på gummen – Score 0

Film om vurdering af tungens løft

Hvor højt kan tungen løftes – Score 2

Hvor højt kan tungen løftes – Score 1 

Hvor højt kan tungen løftes – Score 0

Film om vurdering af hvor langt tungen kan række

Hvor langt kan tungen række frem – Score 2

Hvor langt kan tungen række frem – Score 1

Hvor langt kan tungen række frem – Score 0

AMNING – EN HÅNDBOG FOR SUNDHEDSPERSONALE

Håndbogen indeholder evidensbaseret viden om amning og mælkeproduktion og det normale ammeforløb.
Den beskriver desuden ammevejledningen i situationer, hvor mor og/eller barn kan være udfordret af forskellige problemstillinger, som for eksempel fødselskomplikationer, fødselsdepression og overvægt hos moderen og stramt tungebånd, præmaturitet og gulsot hos barnet.

Den seneste udgave er udover en generel opdatering af viden udvidet med et sundhedspædagogisk kapitel, som skal medvirke til at øge kvaliteten af den kommunikative del af ammevejledningen.

Amning – en håndbog for sundhedspersonale kan købes her.

Håndbogen kan downloades på Sundhedsstyrelsens hjemmeside via dette link.

For yderligere information om arbejdet med den kliniske retningslinje kontakt:

Ingrid Nilsson på mailadressen in@sundkom.dk eller telefon 22 67 20 06

Marianne Busck-Rasmussen på mailadressen mbr@sundkom.dk eller på telefon 24 96 08 80.

AMMEAMNESE

Her kan du downloade Ammeanamnesen.
Du kan vælge at bruge Ammeanamnesen som et redskab i din ammevejledning af nye forældre.Ammeanamnesen præsenterer emner, som kan være relevante at spørge ind til i ammevejledningen, afhængig af den konkrete familie og situation.

Der findes to versioner af Ammeanamnesen. Den ene er til brug af sundhedsprofessionelle med uddybning af hvert enkelt emne.
Den anden version af Ammeanamnesen er ment som et visuelt værktøj, som den sundhedsprofessionelle kan vise til forældrene under en ammevejledning, som de sammen kan tale ud fra.

Ammeanamnesen er udarbejdet af Kompetencecenter for Amning efter Delphi-metoden, og bygger på fælles input fra sundhedsprofessionelle, der arbejder med ammevejledning i alle kroge af Danmark.
De sundhedsprofessionelle var en del af Professionelle Netværk om Amning i år 2019.

Download Ammeamnesen her

Download Ammeamnesen som A4 version her

Grafik er lavet af Rikke Alleslev, Ideastronauterne.

FILM: VI AMMER VORES FÆLLES BARN

I denne film møder I forældrene Marie og Bodil og deres barn Loa. Marie og Bodil har begge ammet Loa. Marie var gravid og fødte Loa, og efter fødslen startede begge forældre amning.

I graviditeten blev forældrene introduceret til muligheden for, at Bodil kunne forsøge at igangsætte en mælkeproduktion.

Forældrene fortæller i denne film om deres overvejelser og oplevelser med at forberede sig til amning og om at amme Loa begge to.

En stor tak skal lyde til Marie og Bodil for at dele deres historie samt en stor tak til Camilla Tved, aut. jordemoder, sexolog og underviser, som Kompetencecenteret har samarbejdet med.

Det er Kompetencecenterets forhåbning, at alle personer og familier i Danmark bliver mødt med respekt, høj faglig viden og åbenhed fra sundhedsvæsenets side, når der drøftes ernæring til deres barn, så familiens individuelle behov og ønsker bliver styrende for vejledningen. 

Hvis man er forælder og ønsker mere information kan man søge viden og vejledning hos sin egen læge, jordemoder eller sundhedsplejerske. 

Domperidon

Til orientering anvendes Domperidon i Danmark som et kvalmestillende middel. Domperidon er ikke godkendt til anvendelse ved induceret laktation. Evidensgrundlaget for at bruge Domperidon til at starte og øge en mælkeproduktion er sparsomt. Man skal være opmærksom på uønskede bivirkninger ved brug af medikamentet, der ved stimulation af mælkeproduktionen ofte anvendes i højere doser end normalt anbefalet. Derved er der en øget risiko for bivirkninger, både hos moderen og hos barnet.

Hvis man overvejer at anvende Domperidon som led i en medicinsk induceret amning, er det vigtigt, at man rådfører sig med en læge i forhold til bl.a. anvendelse, dosis, risiko for bivirkninger samt kontraindikationer. Det kan ikke anbefales at købe lægemidlet illegalt på fx Internettet, da kvaliteten af produktet kan variere og i yderste konsekvens være skadelig.

Hvis man er sundhedsperson, kan man søge viden hos et af de regionale farmakologiske centre, som besvarer lægemiddelspørgsmål fra sundhedspersonale i den pågældende region både fra sygehuse, sundhedspleje og almen praksis.